患者韩某某，女，34岁。因“右下肢碰伤疼痛流血约15分钟”，于2007年6月10日14时许到某市卫生院就诊。诊断为右下肢软组织挫裂伤。给予清创缝合，柳树也是抗炎治疗。病人在输氯唑西林钠后约10分钟病人出现头痛、恶心伴胸闷、憋气、皮肤搔痒。考虑为氯唑西林钠过敏，立即撤掉氯唑西琳娜转入抢救室抢救约10分钟后病人症状不缓解意识仍恍惚并出现咳嗽、吐粉红色泡沫样痰，，双肺听诊可闻及大量水泡音，考虑为急性肺水肿。即转上级医院抢救治疗。存在问题：青霉素与破伤风皮试位置未公开，左右侧是什么未记录，说不清楚，无皮试时间记录，无观察时间记录，很可能是混肴了。青霉素皮试用的原药（不符合操作规范）过敏发生或抢救措施不妥，未及时应用付肾素（应首选）病情未能得到有效控制，未应用利尿药，未纠正休克即转诊十分危险，血压60/50mmHg，经抢救恢复较好。经市医学会鉴定为四级医疗事故，医方负主要责任。